| АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ ДЛЯ ЧАЙНИЧКОВ |
#1stomotologicheskij_explorer
Есть такая поговорка: «У медицины болельщиков больше, чем у спорта». Если развить тему, то больше всего в медицине «болельщиков» у анестезиологии. Самое печальное, что среди таких болельщиков часто встречаются и врачи. Я работаю анестезиологом-реаниматологом с 1986 года, поэтому кое-что по этому поводу себе представляю. Не хочу никого обидеть, но очень часто слышу удивительные по безграмотности и невежеству высказывания о наркозе не только от обывателей, но и от хирургов, гинекологов, терапевтов и врачей других специальностей.
Более того, ни один анестезиолог не берется судить о хирургии или лор-болезнях, но практически любой неанестезиолог с удовольствием скажет вам глубокомысленно что-то вроде «наркоз — всегда наркоз» или «наркоз не конфетка». Хорошо хоть большинство не повторяет общепринятых глупостей о том, что наркоз «отнимает 5 лет жизни у человека» или «действует на сердце». Однажды я столкнулся с таким: пациент пришел на удаление зубов под наркозом, заплатил за лечение и наркоз, но от наркоза отказался, так как родственница (терапевт) сказала, что от наркоза ВСЕ умирают.
Пациенты, которые идут на операции под общей анестезией, с удовольствием пишут в различных форумах, как они боятся «общего наркоза», а хор доброжелателей им вторит: «да, да, наркоз — это как немножечко умереть», «у наркоза масса противопоказаний», «может быть аллергический шок!» Правда, никто не пишет, что боль весьма и весьма сильно влияет на здоровье, что не все можно перетерпеть, что хирург во время операции — это только человек, который выполняет операцию, и потому общим состоянием пациента ему заниматься просто некогда, а анестезиолог — именно тот специалист, который за этим следит.
Если взглянуть на анестезиологический монитор (аппарат слежения за пациентом во время операции), то можно увидеть, как подскакивают давление и пульс человека, попавшего в операционную, как они увеличиваются, когда оперирующий врач начинает местную анестезию. Мало того, что сами уколы болезненны, препараты, которые местную анестезию вызывают, достаточно токсичны, при попадании в кровь могут вызвать осложнения. В стоматологические местные анестетики добавляют адреналин, который однозначно вызывает сужение сосудов — для того и добавляют, — поднимает артериальное давление и потребность миокарда в кислороде, учащает сердцебиение. Так что местная анестезия не менее, а иногда и более агрессивна, чем общая. Все время операции врач-анестезиолог наблюдает за состоянием пациента не только по клиническим признакам, но и с помощью объективных данных.
На экране монитора отображаются частота пульса, его ритм, артериальное давление, количество кислорода и углекислого газа в крови и выдыхаемом воздухе, ведется кардиоскопия (это почти кардиограмма, только не на бумаге, а на экране). И это минимальный набор показателей! При необходимости к нему может быть добавлено еще такое же количество данных.
НЕМНОГО ТЕРМИНОЛОГИИ
Что такое общее обезболивание, или, как говорят «знатоки» русского языка, «общий наркоз»? Если не вдаваться в подробности, а выделить самое важное для пациента, то общее обезболивание — это такое обезболивание, которое проводит анестезиолог. Совершенно не обязательно пациент должен спать во время общего обезболивания, иногда достаточно и дремоты, медикаментозно вызванного спокойствия и индифферентности к окружающему миру. Такое состояние называется седацией (успокоением).
Иногда за счет такого серьезного успокоения пациент засыпает самостоятельно, но в нужный момент просыпается — по команде врача выполняет простые действия (открыть рот, повернуть голову, поднять конечность и т. п.).
Общую анестезию разделяют по нескольким признакам, но мы углубляться не будем, а лишь назовем и охарактеризуем основные виды, применяемые в практике.
Во время серьезных операций на внутренних органах, расположенных выше диафрагмы, которая отделяет полость грудной клетки от брюшной, как правило, применяется наркоз с искусственной вентиляцией легких, а при операциях на сердце — еще и с искусственным кровообращением.
Препараты для наркоза могут вводиться как внутривенно, так и с вдыхаемым воздухом или же и тем и другим способом.
Иногда такой наркоз подкрепляют еще спинальной (субдуральной) или же эпидуральной анестезией, которая, в свою очередь, может использоваться самостоятельно.
При спинальной анестезии препарат вводится под твердую мозговую оболочку в жидкость, омывающую спинной мозг на уровне его сегментов, ответственных за чувствительность в зоне операции. В течение срока действия анестетика эти сегменты и все те, которые находятся ниже, остаются нечувствительными к боли, а анестезированные части тела — неподвижными.
При эпидуральной анестезии лекарство, ее вызывающее, вводится над твердой мозговой оболочкой, на уровне нервных стволов, отходящих от спинного мозга, и, омывая их, вызывает прерывание чувствительных и двигательных нервных импульсов в месте действия лекарства. Органы, расположенные ниже места операции, могут быть и не обезболены.
Оба вида такой анестезии считаются щадящими: они наименее агрессивны и обладают достоинствами общей и местной анестезии, при этом практически не имея их недостатков. Эпидуральная анестезия может быть еще и продленной. В этом случае над твердой мозговой оболочкой ставится тонкий катетер (трубка), который выводится наружу. Его приклеивают к спине пациента и добавляют туда обезболивающие препараты: такое послеоперационное обезболивание является самым эффективным.
Для таких видов обезболивания требуется очень небольшое количество препарата из группы местных анестетиков или наркотических анальгетиков. До недавнего времени обезболивали лидокаином, но сейчас предложены препараты, действующие более длительно и эффективно в меньших дозах. Во время такой анестезии врач может предложить пациенту сон или состояние седации, чтобы человек не был в напряжении все то время, пока идет операция.
Есть еще некоторые виды обезболивания, менее часто встречающиеся. Сакральная — как вид эпидуральной, проводниковая — когда анестетик вводится рядом с нервным стволом, внутривенная — при самостоятельном дыхании: такую часто используют для обезболивания абортов. Есть уж совсем экзотические: плевральная, торакальная, ректальная, внутрикостная и т. п.
При спинальной анестезии препарат вводится под твердую мозговую оболочку в жидкость, омывающую спинной мозг на уровне его сегментов, ответственных за чувствительность в зоне операции.
ВЫБОР ПРЕПАРАТА
И еще немного об амбулаторной анестезиологии и анестезиологии в стоматологии в частности. Именно наркоз в современной амбулаторной стоматологии применяется крайне редко — это, как правило, неоправданно. Оптимальным на данный момент является проведение мониторируемой седации как потенцирования местной анестезии.
Противопоказаний к данному методу для людей, дошедших своими ногами до кабинета стоматолога, не существует. По собственным ощущениям, пациент спит так же, как и при наркозе, однако просыпается быстро, ориентирован и способен сам передвигаться. Седацию можно проводить сколько угодно раз, через день и ежедневно. Препараты, которыми достигается седация, очень быстро — в течение нескольких минут — выводятся из организма, анестезиолог в процессе седации постоянно их добавляет. За несколько минут до окончания операции введение седатиков прекращается, и пациент просыпается сам.
В настоящее время для внутривенной седации чаще всего используются два препарата: мидазолам и пропофол. Это препараты, которые были синтезированы и прошли клинические испытания в последней четверти двадцатого века. Из широко применяющихся в практике эти препараты являются самыми современными разработками фармакологов.
Мидазолам — один из 35 бензодиазепинов, которые в настоящее время применяют в медицинской практике. Он был синтезирован в 1976 году (Walser и Fryer) в Hoffmann — La Roche в США. Главное преимущество препарата в том, что он растворим в воде, тогда как остальные бензодиазепины требуют специальных растворителей, которые часто являются причиной нежелательных реакций пациентов. Кроме того, это самый короткодействующий бензодиазепин, что делает седацию более управляемой. Неоспоримым преимуществом препарата является вызываемая им антероградная амнезия.
Пациент, которому проводилась седация мидазоламом, не помнит событий с момента пункции вены. При неглубокой седации он общается с врачом во время лечения, выполняет его команды, а по окончании процедуры и действия препарата зачастую задает вопрос, когда начнется лечение. Длительность действия 15—25 минут, после чего требуется дополнительное введение препарата в дозе меньше первоначальной. Соответственно, выход из седации составляет не более получаса, причем для препарата существует специфический антидот — флумазенил, — который прекращает седативное действие мидазолама «на игле».
К недостаткам этого седативного средства относится его способность у некоторых пациентов вызывать парадоксальное возбуждение вместо седации, а также свойство вызывать зависимость у лиц, склонных к ней, поэтому он входит в фармацевтический список «Б» и его использование требует дополнительных разрешительных документов. По состоянию на 2010 год это наиболее часто используемый бензодиазепин в анестезиологии.
Пропофол (производное фенола) — короткодействующее, предназначенное для внутривенного введения снотворное средство. В 1985 году в компании Imperial Chemical Industries, Великобритания, была разработана форма пропофола в виде 1%-ной (10 мг/мл) изотонической эмульсии. Препарат поступил на фармакологический рынок в 1986 году под торговым названием «Диприван» (сокращение от англ.diisopropyl intravenous anesthetic). Благодаря своим уникальным свойствам пропофол получил широкое распространение в мировой анестезиологии, однако в Российской Федерации его использование ограничено в связи с более высокой стоимостью по сравнению с некоторыми другими внутривенными анестетиками.
Механизм действия точно неизвестен. Предполагают, что пропофол потенцирует гамма-аминомасляную кислоту в ГАМКА-рецепторе, тем самым облегчая проведение ингибирующего импульса и замедляя время закрытия канала. В некоторых исследованиях обнаружено свойство пропофола действовать в качестве блокатора натриевых каналов. Благодаря высокой растворимости в жирах пропофол быстро проникает в мозг, что обусловливает практически мгновенное начало действия (утрата сознания происходит через промежуток, необходимый для доставки препарата кровью от предплечья к головному мозгу).
Время пикового эффекта составляет примерно 90 секунд. Длительность действия от двух до восьми минут, что делает наркоз легкоуправляемым. Так же быстро наступает пробуждение пациента. Такое короткое действие препарата делает неудобным его болюсное введение, предпочтение следует отдавать непрерывной подаче препарата с помощью шприца дозатора.Добиться кооперации пациента с врачом с помощью пропофола гораздо сложнее, чем при использовании мидазолама. Сделать это практически возможно только с использованием мониторов глубины анестезии, высокая стоимость которых пока ограничивает их широкое применение. К достоинствам пропофола следует отнести его доступность, так как он не вызывает зависимости.
Оба препарата не подавляют кашлевой и истинный рвотный рефлексы, практически не вызывают аллергических реакций и гарантируют быстрое восстановление «улицеспособности» пациента. Лечение одного зуба можно проводить в одно посещение. Можно работать с коффердамом. Вербальный контакт пациента с врачом на время проведения седации сохраняется, и его можно попросить выполнить простые команды вроде «открыть шире рот». Все рефлексы (кашлевой, рвотный) сохранены. Наркотические анальгетики не применяются.
Постоянная форма мерцания предсердий, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет и многие другие хронические заболевания также не являются противопоказанием для лечения зубов под седацией, напротив, постоянное аппаратное и клиническое мониторирование врачом-интернистом позволит вовремя медикаментозно предотвратить начинающийся патологический эксцесс.
Кстати, контроль и коррекция состояния страдающего хроническими недугами пациента во время стоматологических операций — основной смысл участия анестезиолога в процессе лечения. Медикаментозный сон, как компонент пособия, может и не присутствовать.
Смертности от седации не существует, а от наркоза настолько мала, что сравнима со смертностью от местной анестезии. Пристрастие к наркотическим препаратам и алкоголю не является противопоказанием для лечения зубов под седацией, хотя и усложняет задачу анестезиолога.
Смертности от седации не существует, а от наркоза настолько мала, что сравнима со смертностью от местной анестезии.
